تکامل درمان یک روزه HIV در آفریقای جنوبی: رویکرد بیمار محور برای مهار، سرکوب بار ویروسی و امید

نویسنده سیاکودیما نونتامو (دانشگاه والتر سیسولو)
به مناسبت روز جهانی ایدز 2025

طلوع جدیدی در مراقبت از HIV

آفریقای جنوبی، خانه بزرگترین برنامه درمانی HIV در جهان، پیشرفت های قابل توجهی در آزمایش و دسترسی به درمان ضد رتروویروسی نجات دهنده زندگی (ART) داشته است. با این حال، پشت این موفقیت‌ها یک چالش مداوم نهفته است: چگونه اطمینان حاصل کنیم که افرادی که درمان را در همان روز تشخیص شروع می‌کنند، تحت مراقبت قرار می‌گیرند و به سرکوب ویروسی دست می‌یابند؟

از زمانی که ابتکار آزمایش و درمان جهانی در سال 2016 در کیپ شرقی، آفریقای جنوبی آغاز شد، من به طور مداوم یک الگوی نگران کننده را مشاهده کرده ام. بیماران به محض اینکه آزمایش HIV مثبت شدند، درمان HIV را شروع کردند. با این حال، بسیاری از بیماران طی چند هفته یا چند ماه درمان را ترک می کنند. هدف اصلی از شروع یک روزه سیاست ART نجات جان افراد از طریق درمان به موقع بود، اما بدون حمایت گاهی اوقات افرادی را که هنوز در تلاش بودند با تشخیص خود کنار بیایند تحت فشار قرار می‌داد. این مشاهدات باعث شد که تیم تحقیقاتی ما در دانشگاه والتر سیسولو سوالی دشوار اما مهم بپرسند: چگونه می توان شروع در همان روز را افزایش داد تا نتایج درمان را بهبود بخشد؟

چرا ما به یک رویکرد جدید نیاز داشتیم

پروتکل شروع سریع و مشاوره (FTIC) توسط سازمان بهداشت جهانی در سال 2016 تایید شد تا با کاهش موانع مراقبت، شروع ART را تسریع بخشد. با وجود منطق بالینی قوی آن، مهار و سرکوب بار ویروسی کمتر از حد مطلوب باقی می ماند. در آفریقای جنوبی، کلینیک‌ها گزارش دادند که نیمی از بیماران ظرف شش ماه پس از درمان از بین رفته‌اند. پرستاران، مشاوران و بیماران اظهار داشتند که عجله برای شروع ART آمادگی عاطفی، پایبندی، و افشای اطلاعات را به خطر می اندازد.

برای رسیدگی به این موضوع، پروتکل جدیدی به نام مشاوره و شروع هنر همان روز (ASCI) ایجاد کردیم. با این حال، این رویکرد جایگزین سیاست شروع همان روز فعلی نمی شود. آن را بهبود می بخشد. ASCI پیگیری ساختاریافته، حمایت روانی اجتماعی و ادغام جامعه را معرفی می کند. بیماران به طور منظم بررسی می شوند و ناوبری شخصی دریافت می کنند. هنگامی که بیماران قرار ملاقات خود را از دست می دهند، از طریق تماس تلفنی و مراجعه در منزل با آنها تماس گرفته می شود. به طور خلاصه، ASCI یک روش عمل استاندارد بیمار محور برای حمایت از افرادی است که ART را در روز تشخیص شروع می کنند.

تست مدل ASCI

تیم ما یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده را بین ژانویه و اوت 2023 در سه کلینیک با حجم بالا در OR Tambo، کیپ شرقی، آفریقای جنوبی انجام داد. ما 179 فرد 12 ساله و بالاتر را که از نظر بالینی پایدار بودند (مرحله 1 یا 2 WHO) و اخیراً مبتلا به HIV تشخیص داده شده بودند را وارد کردیم.

شرکت کنندگان به طور تصادفی در گروه FTIC یا ASCI قرار گرفتند:

• گروه FTIC: این گروه مشاوره استاندارد و روش شروع را دریافت کردند

• گروه ASCI: این گروه روش، پیگیری یکپارچه در روز پنجم، حمایت مددکار اجتماعی و مشاوره در روز چهاردهم، بازدیدهای ماهانه ساختاریافته با پیمایش مداوم را دریافت کردند.

همه شرکت کنندگان ART را در همان روز تشخیص HIV با استفاده از یک رژیم درمانی خط اول طبق توصیه وزارت بهداشت شروع کردند. آنچه متفاوت بود سطح پیگیری پس از شروع درمان بود. بیماران برای پشتیبانی اضافی در خارج از مرکز، که شامل تماس‌های تلفنی، پیام‌های واتس‌اپ و بازدید از خانه برای کسانی که قرار ملاقات‌های کلینیک خود را از دست داده بودند، به ناوبری اختصاص داده شدند. این ارتباط شخصی باعث تغییر بازی شد.

چیزی که ما پیدا کردیم

پس از شش ماه درمان، نتایج الهام بخش و دلگرم کننده بود.

• حفظ در مراقبت با سرکوب بار ویروسی (<50 نسخه در میلی لیتر) 64٪ (45 از 70 شرکت کننده) در گروه ASCI در مقایسه با 39٪ (28 از 72 شرکت کننده) در گروه FTIC بود.

• حفظ در مراقبت با ویرمی کم (بیش از 1000 نسخه در میلی لیتر) در ASCI 74٪ (52 از 70 شرکت کننده) در مقایسه با 50٪ (36 از 72 شرکت کننده) در گروه FTIC بود.

• حفظ کلی، مستقل از بازیابی بار ویروسی، 79٪ (55 از 70 شرکت کننده) در ASCI در مقایسه با 63٪ (46 از 72 شرکت کننده) در گروه FTIC بود.

• از دست دادن پیگیری 17٪ (12 از 70 شرکت کننده) در ASCI در مقایسه با 28٪ (20 از 72 شرکت کننده) در گروه FTIC بود.

به طور خلاصه، شرکت‌کنندگانی که از طریق ASCI حمایت می‌شدند، احتمال بیشتری داشت که تحت مراقبت قرار بگیرند و به یک بار ویروسی سرکوب‌شده دست یابند، که گامی مهم در توقف گسترش HIV است.

یکی از شرکت کنندگان به شرح زیر گفت:

“پس از شروع ART، پرستار برای بررسی وضعیت سلامتی من تماس گرفت. سپس از یک مددکار اجتماعی تماس گرفتم که از او خواست کمک کند تا بر موانع پایبندی و فاش کردن شرایطم برای عزیزانم غلبه کند. از اینکه ببینم زندگی من چقدر ارزشمند است، متاثر شدم.”

پشت اعداد: داستان انسان

این نظرسنجی بیش از اعداد و ارقام، حقایق سخت در مورد HIV در مناطق روستایی را نشان می دهد و بینشی از زندگی روزمره افراد مبتلا به HIV در آفریقای جنوبی ارائه می دهد. تشخیص اچ‌آی‌وی هنوز برای بسیاری از مردم، به‌ویژه جوانان، بار سنگینی را به همراه دارد. پس از دریافت جواب آزمایش اچ آی وی، اضطراب، ناباوری و درد بدن را فرا می گیرد. با وجود احساسات ناامید کننده، شروع فوری ART ضروری است، اما بدون آمادگی ذهنی می تواند ویرانگر باشد.

ASCI بر اهمیت یک سیستم حمایتی ساختاریافته با ترکیب حمایت بالینی و روانی اجتماعی برای کمک به رفع چالش‌های پیش روی افراد مبتلا به HIV تأکید کرد. ناوبران و مددکاران اجتماعی به ستونی از مشاوره مداوم تبدیل شده‌اند و تضمین می‌کنند که بیماران نه تنها ART را شروع می‌کنند، بلکه اهمیت پایبندی را نیز درک می‌کنند. پرستاران تاکید کردند که استفاده از SOP شفاف به آنها در ارائه مراقبت با کیفیت کمک کرد. در همین حال، بیماران از ارتباط و پیگیری مکرر استقبال کردند. کار ما بر این نکته تاکید دارد که شفقت، ارتباط و قابلیت اطمینان به اندازه پروتکل های بالینی برای دستیابی به اهداف 95-95-95 مهم هستند.

درس هایی برای برنامه های HIV

دستیابی به ماموریت ASCI برای آفریقای جنوبی و هر کشور دیگری که به دنبال بهبود خدمات اچ آی وی در محیط های فقیر از منابع است، حیاتی است. در آفریقای جنوبی، شروع یک روزه ART همچنان بخش اصلی سیاست HIV است. با این حال، ما باید از وجود صرف تکامل پیدا کنیم به سرعت بودن باهوش و حمایت کننده

ASCI SOP موارد زیر را برجسته می کند:

• پایبندی از طریق پیگیری ساختاریافته و مشاوره مداوم بهبود می یابد

• با یادآوری به موقع و تماس هایی که توسط ناوبر بیمار ایجاد می شود، می توان از فقدان پیگیری به راحتی جلوگیری کرد.

• مهار و سرکوب بار ویروسی را می توان با ادغام حمایت روانی اجتماعی در جامعه بهبود بخشید.

• تیم های مراقبت های بهداشتی به طور یکپارچه پیشرفت را با استفاده از یک SOP واضح و آسان برای مداخله به موقع پیگیری می کنند.

برنامه های ملی با هدف بهبود سیاست شروع یک روزه ART می توانند با این درس ها هدایت شوند، به ویژه در آفریقای جنوبی، که از تمرکززدایی خدمات بهداشتی نزدیکتر به جوامع پشتیبانی می کند.

نگاه به آینده: دستاوردهای پایدار و برابری در مراقبت

برای موفقیت ASCI، منابع و آموزش ضروری است، اما این مدلی است که می تواند به کاهش فشار فزاینده بر سیستم های سلامت کمک کند. بنابراین، حتی گام‌های کوچک، مانند ناوبری بیمار با هدف پایبندی، می‌تواند مزایای زیادی به همراه داشته باشد.

پیام روز جهانی ایدز

این مطالعه داستانی از تاب آوری، داستان افراد مبتلا به HIV و کارکنان بهداشتی که با فداکاری و دلسوزی به آنها خدمت می کنند را روایت می کند. این بدان معنی است که هر فردی که با یک بار ویروسی غیرقابل شناسایی تحت مراقبت قرار می گیرد، گامی رو به جلو در ماموریت ما برای پایان دادن به اپیدمی HIV است.

“دیگر شروع سریع درمان کافی نیست. ما باید به مردم کمک کنیم که سالم، امیدوار و در طول زندگی در ارتباط باشند.”

نویسنده: سیاکودیما نونتامو، دانشگاه والتر سیسولو، آفریقای جنوبی
ثبت نام تحصیلی: ISRCTN99248870
تامین مالی: سازمان آموزش و آموزش صنایع شیمیایی (CHIETA) و شورای تحقیقات پزشکی آفریقای جنوبی مشارکت استراتژیک برای نوآوری سلامت (SHIP).